下記のフォームより必要情報をご記入の上、『確認画面へ』ボタンを押してください。
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印のある項目は、必ず入力してください。
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入院患者さまの情報
お名前
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（例）山田太郎
フリガナ
（例）ヤマダタロウ
住所
（例）石川県金沢市三馬
生齢
歳
性別
男
女
入院病棟・病室
（例）A3病棟・201
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ご依頼のメールを確実にお届けするために、患者さまの年齢や病室等もわかる範囲でご記入ください。
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患者さまへのメッセージ
※
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デザインパターン
画像をクリックすると、拡大イメージをご覧になれます。
デザイン1
デザイン2
デザイン3
デザイン4
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ご依頼される方の氏名と住所
お名前
※
（例）山田太郎
フリガナ
※
（例）ヤマダタロウ
住所
※
（例）石川県金沢市三馬2-251
E-mail
※
（例）info@kanazawa-rc-hosp.jp